진료기록 열람 및 사본 발급 신청서

병록번호
성 명

1. 신청자의 인적사항

성 명		환자와의 관계	▢ 환자 본인 ▢ 본인 이외 ( )	연락처

2. 신청내용 및 사본용도

제증명	의무기록
□ 진료의뢰서 □ 진단서 (□일반 □병사용 □상해 □사망 (□장애정도심사용 □근로능력평가) □ 소견서 □ 의료급여연장신청서 □ 통원확인서 (진단명□유□무) □ 입퇴원확인서(진단명□유□무) □ 수술확인서 (진단명□유□무) □ 진료비영수증 □ 진료비세부내역서	□ 초진기록지 □ 외래기록지 □ 응급실기록지 □ 의사지시기록지 □ 투약기록지 □ 입원초기평가기록지 □ 입퇴원기록지 □ 경과기록지 □ 간호초기평가기록지 □ 간호기록지 □ 수술기록지	□ 임상검사결과지(혈액/소변 등) □ 영상의학검사결과지(US/CT/MRI 등) □ 영상CD복사 □ 심전도검사결과지 □ 내시경검사결과지 □ 조직검사결과지 □ 치매검사결과지(K-MMSE/GDS/CDR 등) □ 재활의학과검사결과지 □ 폐기능검사결과지 □ 청력검사결과지 □ 골밀도검사결과지
□ 기타( )	□ 기타( )

사본용도

▢타 병원 진료용     ▢법원 제출용     ▢보험회사 제출용     ▢학교 제출용     ▢병사용

▢개인 보관용        ▢관계기관 제출용(                 )    /▢기타(                  )

위 기록이 유출될 경우 병원에서는 책임이 없으며, 의료법 제21조 규정에 의해 위임받은 사람(환자 본인 이외의 자, 보험회사 직원 및 회사 등)이 민·형사상의 처벌을 받을 수 있음에 동의하며 상기 환자의 진료기록 열람 및 사본 발급을 신청합니다.

20     년       월       일

신  청  자 :                (인)

경기도의료원 포천병원장 귀하

의무기록 사본발급 구비서류 안내

관련 근거 : 의료법 제21조 및 동법 시행규칙 제13조의 3

만14세 이상	환자 본인	신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 모바일신분증 등) *만 17세 미만 주민등록증 미발급자인 경우 학생증, 가족관계증명서, 주민등록등본 등으로 본인 확인
	¹⁾친족 (환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속)	① 신청자 신분증 ② 친족임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ③ 환자가 자필 서명한 동의서
	환자가 지정한 대리인 (형제·자매, 사위, 며느리, 보험회사 등)	① 환자 신분증 ② 신청자 신분증 ③ 환자가 자필 서명한 동의서 ④ 환자가 자필 서명한 위임장
²⁾만14세 미만	환자 본인	환자 신분증(학생증, 주민등록등본, 가족관계증명서 등)
	¹⁾친족 (환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속)	① 신청자 신분증 ② 친족임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
	법정대리인이 지정한 대리인 (보험회사 등)	① 법정대리인 신분증 ② 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ③ 법정대리인이 자필 서명한 동의서 ④ 법정대리인이 자필 서명한 위임장 ⑤ 지정대리인 신분증

1)친족 범위 - 배우자, 직계존속: 부모 조부모 외조부모, 직계비속: 자녀 손자·손녀, 배우자의 직계존속: 시부모 장인 장모

2)환자가 만 14세 미만이라도 사무처리 능력이 있으면 (통상 만10세 이상)환자 본인이 직접 신청 가능함.

단, 만 14세 미만인 환자는 대리인 선임 능력이 제한되므로 대리인에게 위임할 수 없음

*환자의 동의를 받을 수 없는 경우	환자가 사망한 경우	① 친족 신분증 ② 친족임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ③ 사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서, 제적등본 등)
	환자가 의식불명 또는 중증 질환·부상 등으로 자필서명을 할 수 없는 경우	① 친족 신분증 ② 친족임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ③ 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
	환자가 행방불명인 경우	① 친족 신분증 ② 친족임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ③ 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등)
	환자가 의사무능력자인 경우	① 친족 신분증 ② 친족임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ③ 의사무능력자임을 증명할 수 있는 진단서

*환자 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 친족만이 신청 가능

예외) 환자의 친족이 전혀 없음을 증명하는 서류를 추가로 지침한 경우에만 형제·자매에게 발급이 가능함

추가서류 ①진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 ②환자의 친족이 전혀 없고 형제∙자매임을 확인할 수 있는 서류

*위와 같이 환자의 동의를 받을 수 없는 사유로 인해 본원에서 치료받은 사실이 확인 가능한 경우 별도의 증빙서류는 제출 불필요